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儿童颞骨朗格汉斯组织细胞增生症 临床特点分析

添加时间:2017-09-07 09:27  所属栏目:医学论文 来源:未知 作者:admin
  【摘要】目的探讨儿童颞骨朗格汉斯组织细胞增生症(langerhanscellhistiocytosis,LCH)的临床特点.方法回顾性分析武汉儿童医院耳鼻咽喉科2011年6月~2016年12月期间收治并经病理确诊的14例颞骨LCH患儿的临床资料,分析临床表现、影像学检查、诊断、治疗及预后等特点.结果14例颞骨LCH患儿中,女5例,男9例,年龄4个月~3岁10个月,2岁以下者12例(85.71%);8例为单系统病变(3例为颞骨单灶型,5例为多灶型),6例为多系统病变;病变大多累及颞骨鳞部、外耳道及乳突,其次为鼓室及鼓窦,较少累及听小骨及内耳;主要临床表现为耳颞部肿块、耳漏、听力下降、外耳道肉芽等.14例患儿中8例行外耳道深部病损切除术,3例行颞部肿块切除术,1例行额部病损切除活检术,2例行四肢骨病损清除活检术明确病理诊断,所有患儿确诊后均加用化疗(长春花碱(VBL)+强的松),随访0.5~5年,3例疾病消退,8例病情稳定,3例疾病进展,其中1例合并败血症死亡,2例出现尿崩症.单系统病变患儿预后优于多系统病变患儿.结论颞骨LCH多累及单系统,多以耳漏及耳部包块为首发症状,影像学检查是颞骨LCH的主要检查手段;需与耳部感染性疾病或肿瘤相鉴别,确诊主要靠病理学检查;颞骨LCH单系统受累患儿预后好于多系统受累患儿.
 
  【关键词】儿童;颞骨;朗格汉斯组织细胞增生症

  朗格汉斯组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)是一组原因未明的以多器官组织细胞浸润为特点的罕见疾病,因在增生浸润的组织中含有病理性朗格汉斯细胞而得名.该病临床表现复杂,具有局部侵袭性生长、治疗后易复发及全身播散等特点,可发生于全身各器官,骨骼受累最常见,60%以上累及头颈部,其中19%~25%累及颞骨[1].本病少见且临床表现多样,而累及颞骨的LCH易与耳部感染性疾病或肿瘤性疾病相混淆;为进一步阐明颞骨LCH的临床特点,提高对该病的诊疗认识,现回顾性分析武汉儿童医院2011年6月至2016年12月收治的14例颞骨LCH患儿的临床资料,报告如下.
 
  1资料与方法
 
  1.1临床资料
 
  以颞骨受损为主要特点的LCH患儿14例,均符合2009年国际组织细胞协会提出的诊断标准、临床分类和疗效评定标准[2].其中男9例,女5例.初次发病年龄4个月~3岁10个月,平均21月,其中2岁以下12例,占85.71%.从症状出现到病理确诊时间为0.5~9个月,平均2.5个月.14例患儿主要临床表现有耳漏(7例),颞部包块(8例),听力下降(7例),外耳道肉芽(8例),鼓膜穿孔(2例),耳颞部疼痛(2例);累及其他系统6例,表现为突眼(3例)、皮疹(3例)、肝脾肿大(4例)、多饮多尿(2例)、牙齿脱落(1例).
 
  1.2诊断、分类及疗效判定标准
 
  诊断标准[2]:①初诊:仅依据病理检查光镜下见典型的LCH细胞;②诊断:在光镜检查的初诊基础上,以下4项中≥2项阳性:ATP酶阳性,D31/S100蛋白阳性,Dα-甘露糖酶阳性,花生凝集素受体阳性;③确诊:在光镜检查的初诊基础上,以下3项中≥1项阳性:郎格素(Langerin,D207)阳性,CDla抗原(T6)阳性,电镜检查发现病变细胞内含Birbeck颗粒.临床分类标准[2]:①单系统:有1个脏器(系统)受累(单病灶或多病灶);②多系统:有2个或个以上脏器(系统)受累.疗效评定标准[2]:①疾病消退:症状和体征消退,无新损害出现;②疾病稳定:症状和体征持续存在,无新损害出现;③疾病进展:症状和体征有进展,或有新损害出现.
 
  2结果
 
  2.1临床分类
 
  14例患儿中8例为单系统病变,其中颞骨单灶型3例(占21.43%),单系统多病灶5例(占35.71%),累及包括颞骨在内的颅骨多处呈不连续病灶并累及四肢骨、椎骨及肩胛骨;多系统多灶病变6例(占42.86%),除颞骨受累外,肺部合并皮肤及垂体受累1例,肺部合并皮肤受累1例,肺部受累2例,垂体受累1例,皮肤受累1例.
 
  2.2辅助检查结果
 
  2.2.1实验室检查2例患者血常规提示白细胞升高,其中1例骨髓细胞学检查提示粒系增生明显,见中毒性改变.1例患儿血常规提示轻度贫血,血检全套中部分中性粒细胞见中毒颗粒,骨髓细胞学检查见晚幼粒细胞比例增高;2例患儿血沉升高;2例患儿肝功能异常.
 
  2.2.2胸部X线片及CT  4例LCH肺部浸润的患儿胸片表现为两肺纹理增多、增粗,广泛纤维化或点、片状模糊影,其中3例肺部CT见两肺纹理增强、模糊或双肺结节及囊状影.
 
  2.2.3腹部B超及CT腹部B超  3例患者肝肿大,1例患者脾肿大;1例LCH肝内浸润患儿腹部CT表现为肝脾大,肝右叶囊状,肝内胆管轻度扩张.
 
  2.2.4全身骨骼X线检查  6例患儿四肢及躯干骨受累,X线表现为骨密度降低,骨皮质变薄,见多发地图样、囊状骨质破坏;椎体变扁,椎间隙消失.
 
  2.2.5头颅X线检查  11例头颅X线检查见颅骨单发性或多发性地图样、囊状骨质破坏,边界清晰,无增生硬化.
 
  2.2.6颞骨CT  14例患儿均行颞骨CT检查,见颞部软组织肿块影,密度不均匀,边界不清楚,周围骨质不规则破坏,边缘不光整,CT值约12~86HU,肿块内部无钙化、囊变及脂肪影;其中3例行颞骨增强CT检查见颞骨肿块强化不均匀或无明显强化(图1、2).4例累及左侧颞骨,9例累及右侧颞骨,1例累及双侧颞骨.8例表现为单独颞骨破坏,6例合并其他颅骨受损,其中2例累及蝶骨、眶骨及颧弓,1例累及眶骨,1例累及颧弓,1例双侧顶部,右侧额颞顶交界处骨质破坏,1例颞颌关节受累.14例颞骨受累情况:3例累及外耳道及乳突,3例累及外耳道,2例颞骨鳞部骨质破坏其中1例为双侧颞骨鳞部破坏,2例颞骨岩部受损,1例累及外耳道、鼓室、鼓窦及乳突,1例累及外耳道、颞骨鳞部及岩部,1例累及乳突、鼓室及听小骨,1例累及外耳道、鼓室、鼓窦、乳突及半规管,无一例累及耳蜗及内听道.
 

 
  2.2.7头颅MRI结果  6例头颅MRI检查显示病变累及颞骨鳞部及乳突部,表现为颞部软组织肿块,肿块内部信号不均匀,其中2例发现垂体肿块,行MRI增强扫描病灶强化不均匀(图3).
 
  2.2.8听力、病理及免疫组化检查结果  7例患儿行听性脑干反应(ABR)检查骨导反应阈正常,气导反应阈升高至55~70dBHL,均表现为中重度传导性听力损失.14例患者病变组织均行组织病理检查,其中7例行免疫组化检查;病理切片见肿块主要由纤维、血管及炎性渗出物构成,局部区域被覆鳞状上皮,间质见较多嗜酸性粒细胞,可见朗格汉斯细胞聚集及多核巨细胞反应(图4、5).免疫组化:7例患者CD1a(+);S-100(+);CD68(+)均为阳性;6例患儿Lysozyme(+),4例患儿Langerin(+),3例患儿CD31(-),3例患儿CD31(+).
 
  2.3误诊率
 
  14例患儿中7例首诊时考虑为颞骨LCH并经病理检查确诊,另7例在明确诊断前有3例误诊为外耳道肉芽,1例误诊为化脓性中耳乳突炎,1例误诊为胆脂瘤,1例误诊为耳周脓肿,1例误诊为耳后淋巴管瘤,总体误诊率50.0%.
 
  2.4治疗结果及预后
 
  14例患儿中8例行外耳道深部病损切除术,3例行颞部肿块切除术,1例行额部病损切除活检术,2例行四肢骨病损清除活检术明确病理诊断,另外3例因初诊考虑颞骨LCH,而颞骨肿块位置较深,经病情评估请骨科会诊.术中见肿块呈淡黄色或淡红色鱼肉状,与周围组织结构分界不明显,周围组织水肿,骨膜增厚,骨质破坏明显.所有患儿经病理检查确诊后均转血液内科化疗,应用长春花碱(VBL)+泼尼松6周初始诱导方案,接或不接6周的第2疗程,并维持治疗至12个月.
 
  随访半年~5年,14例中3例疾病消退,8例疾病稳定,3例疾病进展,其中1例并发败血症死亡,2例出现尿崩症,治疗总有效率78.57%(11/14).在治疗有效(消退+稳定)的11例中,单系统病变者7例,多系统病变者4例;采用Wilcoxon秩和检验比较单系统和多系统病变组间预后差异,结果显示单系统组8例中治疗有效率87.50%(7/8),多系统组6例中治疗有效率66.67%(4/6).单系统组预后优于多系统组,差异有统计学意义(犘<0.05).
 
  3讨论
 
  3.1LCH的好发年龄与部位
 
  朗格汉斯组织细胞增生症的病因尚未完全阐明,目前研究表明其可能与感染、免疫调节因素、遗传、肿瘤相关因素以及骨髓基质环境局部失衡等相关[3,4].有研究发现LCH患者中儿童多于成人,男性多于女性,男女比例为2∶1;骨骼为最常受累的系统,而颅面骨为最常受侵的部位[5],诊断高峰年龄1~3岁.本组病例中男女比例为1.8∶1,2岁以下患儿占85.71%,与既往研究结果相符.
 
  本组对象中单系统病变患者8例,占57.14%,多系统病变患者6例,占42.86%,表明颞骨LCH的单系统发病率高于多系统;而在单系统病变患者中,仅有37.5%(3/8)为颞骨单灶型,单系统多灶型发病率(62.5%,5/8)高于单灶型;多系统病变患者中,除骨骼系统外,受累的脏器系统依次为肺部、皮肤、垂体及肝脏.本组14例颞骨LCH患者中双侧颞骨受累者仅1例,右侧颞骨病变较左侧多,LCH大多累及颞骨鳞部、外耳道及乳突,其次为鼓室及鼓窦,较少累及听小骨及内耳.
 
  3.2颞骨LCH的临床表现
 
  LCH的临床表现各异,主要与其受累部位有关,病变累及耳颞部时主要表现为耳颞部包块、耳漏、耳痛、听力下降及外耳道肉芽肿等.颞骨LCH患儿的听力下降多因肿物堵塞外耳道及鼓室引起,少数因病变破坏听骨链引起,多表现为中重度传导性聋,气骨导差>30dB;本研究中7例患儿ABR骨导反应阈正常,气导反应阈55~70dBHL,与上述相符,且无一例患儿出现感音神经性聋、面瘫及眩晕,说明颞骨LCH较少侵入内耳.侵及颞骨以外部位的患儿常伴有其他症状,如牙齿脱落、眼球突出,咳嗽、全身皮疹、多饮多尿等.一旦怀疑或确诊为朗格汉斯组织细胞增生症的患儿,应详细询问病史,仔细全面体检,避免遗漏其他部位及系统的疾病;完善全身骨骼及头颅X线片、胸片及腹部B超、心电图、血尿常规及肝功能等检查,必要时进一步行骨髓穿刺、肺部及腹部CT,头颅MRI检查.
 
  3.3颞骨LCH的影像学检查
 
  影像学检查是颞骨LCH的主要检查手段.颞骨LCH典型的头颅X线表现为地图样骨质破坏,边界清晰,但X线检查难以发现早期骨质破坏和软组织肿块[6].颞骨LCH的CT表现为大块溶骨性破坏,轮廓不规则,边缘不清楚,典型者具有特征性"地图状外观".有文献报告颞骨LCH的CT增强扫描显示病变呈中至高度强化[7];但本研究中3例行颞骨增强CT检查的患儿均未发现明显特异性表现.CT能清晰、准确显示颞骨的骨质破坏,包括骨迷路和听小骨等微小骨性结构,确定局部骨质破坏的范围,显示病变范围及其与邻近结构关系,但CT难以准确显示早期颅内受累的范围,难以准确区分病变本身与继发性的炎性改变;有时难以与常见病变如中耳乳突炎、胆脂瘤等鉴别.头颅MRI虽然在显示骨质破坏的范围方面不如CT,但其能够较好地显示软组织肿块的性质和范围,及肿块与邻近重要结构的关系,特别是可以清楚地分辨出病灶与颅内组织的关系;在与慢性中耳乳突炎、胆脂瘤等鉴别时有其独特优势.
 
  另外,朗格汉斯细胞组织细胞增生症所引起的中枢神经系统病损常局限于下丘脑-垂体,因此当患者出现多饮、多尿等尿崩症症状时应首选MRI检查以明确脑内病变[8].本组患者中即有2例头颅MRI发现垂体肿块,该2例患儿有多饮多尿症状.
 
  3.4颞骨LCH的诊断及鉴别
 
  诊断因颞骨LCH少见且临床表现多种多样,常易与耳部感染性疾病或肿瘤性疾病相混淆,容易造成误诊和漏诊.临床上常易误诊为外耳道肉芽、化脓性中耳乳头炎、胆脂瘤、耳后/耳周肿块或脓肿等.本组患者中即有7例(50.0%)曾被误诊,分别被误诊为外耳道肉芽、化脓性中耳乳突炎、胆脂瘤、耳周脓肿及耳后淋巴管瘤等,因此,与上述疾病鉴别很重要,鉴别点如下:①外耳道肉芽肿常表现为耳漏及耳痛,颞骨CT见外耳道内软组织密度影,周围骨质多无破坏,抗生素治疗有效,而颞骨LCH往往抗生素治疗无效;②化脓性中耳乳突炎多有间歇性或持续性耳流脓,鼓膜多见穿孔,颞骨CT见鼓室及乳突内软组织影,听小骨可有破坏或正常,软组织肿块及骨质破坏多较局限,而颞骨LCH病灶范围较大;③中耳胆脂瘤多有持续耳流脓,脓液有特殊恶臭,从鼓膜穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质,颞骨CT见鼓室、鼓窦或乳突内软组织影,骨质破坏,边缘浓密,整齐.颞骨LCH多为溶骨性骨质破坏,范围大,边缘不清楚;④耳后骨膜下脓肿多表现为耳后肿胀、疼痛明显,耳廓被推向前、外方,常伴同侧头痛及发热.
 
  局部穿刺抽出脓液,颞骨CT乳突气房模糊,有骨质破损.颞骨LCH单从影像学检查上易于耳颞部的上述相关疾病混淆,因此鉴别和确诊颞骨LCH的主要手段仍是病理检查;此类疾病往往是在颞部肿物手术切除后行病理检查确诊,单系统单灶型患者部分或全部切除单个颞骨病灶,单系统多灶及多系统多灶型患者则根据多个病灶特点,选择骨骼系统一个病灶行局部肿物切除后病检.光镜下发现朗格汉斯细胞过度增生和浸润是朗格汉斯组织细胞增生症的病理特点.免疫组织化学特点为:CD1a阳性,S-100阳性,郎格素(Langerin,D207)阳性,不同程度表达CD68.
 
  另外,电镜下发现朗格汉斯组织细胞胞质中含有特征性的伯贝克颗粒(Birbeckgranule),也可以作为确诊的依据.本组病例均采取局部病灶切除活检明确病理诊断,均可见朗格汉斯细胞聚集及多核巨细胞反应.
 
  3.5颞骨LCH的治疗及预后
 
  目前朗格汉斯组织细胞增生症(LCH)在治疗上采用分型、分级而分治的策略[9].即使是单发的颞骨病变,因属颅面部局限特殊部位受累,故和单系统多灶及多系统病变一样,国际组织细胞协会等均建议行全身化疗.因有远期后遗症(如继发肿瘤、生长发育停滞等)影响,目前不再推荐放疗[10].对长春花碱(VBL)+泼尼松第2疗程治疗无改善或伴有危险器官(造血功能、肝、脾、肺)受累的颞骨LCH患儿则采用二线化疗方案[11],常用的化疗药物有波尼松、长春新碱、依托泊苷(VP-16)、甲氨蝶呤、环磷酰胺等.本组所有病例经病理检查确诊后均行全身化疗,疗程12个月.
 
  LCH患儿治疗结束后5年内,仍应定期行临床体格检查、实验室检查、影像学检查及相关功能检查.本组14例患儿,随访半年~5年,3例疾病消退,8例疾病稳定,3例化疗后出现新发病灶,复发率21.42%(3/14),其中2例出现尿崩症(药物可控制),后遗症发生率14.29%(2/14),1例合并败血症死亡,病死率7.14%(1/14),治疗总有效率78.57%(11/14);而单系统病变的患儿预后好于多系统病变患儿.
 
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